事件经过
某甲27岁，末次月经2013年11月25日，停经34天查尿HCG阳性，于2014年1月于我院建档行产前检查。我院按照诊疗常规为其进行产前检查。某甲孕期平顺，孕24+周诊断妊娠期糖尿病，营养门诊就诊制定膳食食谱。孕28+周因血糖控制不佳，于2014年6月11日以“孕1产0孕28+周臀位、妊娠期糖尿病”住院治疗，予以完善各项化验检查，监测血糖，予饮食、运动及胰岛素调节血糖，并书面告知妊娠期糖尿病相关风险。经治疗，某甲血糖控制平稳，于2014年6月13日出院。2014年9月2日，某甲因“停经40周，规律下腹痛1+小时”入院，经急诊送入产房，2014年9月3日经阴道分娩一女活婴。该新生儿右耳小耳畸形，左耳正常。某甲恢复满意，于2014年9月4日出院。
患方观点
某甲在2014年2月24日（孕13周时）进行产前B超检查，5月6日（孕21周）再次行B超检查，结果显示“颜面部可显示”。医方未给某甲安排针对颜面部的IV级B超产前检查。依据该检查结果，原告某甲、某乙也认为胎儿不可能存在颜面部小耳畸形。因此，未要求或申请进行针对小耳畸形的IV级B超产前检查。某甲妊娠期血糖控制不佳，于2014年6月11日入住某医院治疗2天，被诊断为妊娠期糖尿病，治疗好转后于6月13日出院。2014年9月2日，某甲因规律性腹痛1小时入住某医院待产，于9月3日2时分娩出一女婴（即原告某甲、某乙之女某丁），某丁出生后检查存在右耳小耳畸形及右耳道闭塞。依据上述事实，我们认为，某丁在胎儿期就已经存在小耳畸形，针对该先天性缺陷，医方系统性B超产前检查（孕21周）时，报告胎儿“颜面部可显示”，该检查报告包含了胎儿双耳可正常显示的报告内容，然而最终事实证明该检查报告是错误的。依据相关规定，实施系统超声检查（III级）时，其使用的设备应当是高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪，这种性能的仪器对于检测胎儿外耳具有良
好的检测性能。近年来，随着产妇和产科对于产前超声期望的增加，国内学者建立了胎儿耳廓测量值的正常范围，为诊断胎儿耳异常提供了参考标准。这说明就当时诊疗水平而言，胎儿外耳畸形通过现代超声检测技术，是完全可以进行检测的。因此，我们认为，被告某医院在产前医学检查中，没有尽到相应的诊疗注意及告知义务，对某甲的B超检查失实，导致某丁的小耳畸形没检查出来，造成缺陷婴儿的不当出生，损害了我们的知情权、优生优育选择权，给我们额外增加了抚育、护理、医疗、特殊教育方面的费用，并造成严重的精神损害。故，我们要求某医院赔偿1、医疗费11796.36元，包括某甲2013年11月25日末次月经后续产检的费用和某丁检查耳朵的费用；2、误工费18200元，系某甲自2014年8月1日至2015年3月1日期间因为生育产生的误工损失；3、交通费2640元，是因为产检、就医发生的交通费；4、残疾赔偿金131730元，根据鉴定结论赔偿指数15%，依照上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年；5、精神损害赔偿金20000元；6、后续治疗费150000元，根据鉴定结论计算；7、缺陷儿童护理费50000元，按照一年计算的护工费。
院方观点
我院不构成违约，不应当承担损害赔偿责任，请法院依法驳回原告某甲、某乙全部诉讼请求。
专家评析
（一）关于某医院对被鉴定人某甲及被鉴定人某丁诊疗过程的简要情况：
被鉴定人某甲于2014年1月15日主因“G1PO”到某医院就诊，经检查，印象：早孕，偏右宫角？医方为其建档并预约B超，2月24日孕8周时B超检查提示：宫内妊娠单活胎超声孕周13周0天，之后被鉴定人①某甲分别于3月19日、4月16日、5月14日、5月28日、6月11日、6月28日、7月1日、7月22日、8月5日、8月12日、8月19日，8月26日、8月31日、9月1日到医方行产前检查。于2014年6月11日主因“停经28周血糖控制欠佳”入住医方，入院后完善各项检查，入院诊断：孕1产0孕28+周、臀位、妊娠糖尿病、多囊卵巢综合症，医方给予监测血糖、血压、静脉高营养治疗并胰岛素治疗，6月13日血糖控制平稳出院，继续监测血糖、应用胰岛素定期产前检查。2014年9月2日被鉴定人①某甲主因“停经40周、规律下腹痛l+小时”到医方就诊并收入院，诊断：孕1产0孕40周头位待产；妊娠期糖尿病。9月3日经阴道分娩（会阴1度裂伤）一女活婴（即被鉴定人②某丁），娩出后，新生儿阿氏评分10分，体重3290克，身长50cm，右耳小耳畸形，左耳正常。于2014年9月4日被鉴定人①某甲与被鉴定人②某丁出院。9月5日患儿到北京儿童医院就诊，经查右耳廓无软骨支架，无外耳道道口，印象：右耳廓畸形。处置：必要时耳CT。
（二）关于某医院对被鉴定人某甲诊疗行为的评价：
1．关于病历书写的分析
病历书写基本规范第一章基本要求，第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第八条，病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第二章门（急）诊病历书写内容及要求，第十三条，门（急）诊病历记录分为就诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断及治疗处理意见和医师签名等，就诊时间应当具体到分钟。卫生部关于修订住院病历首页的通知一、基本要求（四）病历编码，指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。病历示范病案书写规范第二十九节产科病历，一、产科病历书写要求（一）病史1…2…3…4．孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有毒物质，有无烟酒嗜好。5…6…7…8…。（二）体格检查：注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，检查身高、体重等。1．腹部检查…2.骨盆测量，髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、髂耻外径（平均19cm）、坐骨结节间（平均9cm、20mIU/ml，肯定妊娠诊断并确定愿意继续妊娠，要求在本院产检分娩者，进入产前检查。2.测量基础血压和体重。3.仔细询问月经史、既往史、家族史。4.对早孕有其他合并症者应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并针对妊娠过程中的合并症处理，如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意书原则上决定是否终止妊娠。二、产前初诊：1.完成产前检查进入产初检查。2.填写本院产前管理卡1张，注明并发症、复诊日期、交产前管理归档。3.按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生产史、个人既往史及家族史，进行全面查体、产科检查，并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下行骨盆测量。4．一年内未进行过TCT检查者，在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下，可于骨盆测量的同时行TCT检查。5．妊娠24-28周期间行50g糖筛查。6．发现妊娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。7．从妊娠20周开始，建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。三、产前复诊：询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。2.妊娠32周左右复查血常规。3．妊娠30-32周行超声检查了解有无FGR。4.孕20周之后每次复诊均应检查尿常规，测量血压和体重，结果异常者应注意随访。5.…6．妊娠36周左右行NST检查和阴拭子培养。7.妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果、对母胎进行评价。
临床诊疗指南—妇产科学分册第159-160页载：中孕期保健3．产科检查包括腹部检查，骨盆测量及绘制妊娠图等。4．化验检查，每次产前检查时行（中段尿）尿蛋白或常规、异常者增加次数。血常规至少1次／4周，异常者增加次数。晚孕期保健：2．体格检查；3．产科检查…；（4）骨盆测量。4．化验检查：…每次产前检查时行（中段尿）尿蛋白或常规检查。
审阅病历材料(1)医方在被鉴定人①某甲产初检查时检查措施不全（如骨盆测量、TCT检查），产检孕中期未作骨盆测量，孕晚期7月22日骨盆测量一次（检查测量内容不全）。(2)复诊11次仅对尿常规蛋白作过4次检查记录，未行每次产检均应检查尿常规（中段尿）的检查。(3)5月28日特殊诊疗记录载：RVV-IgG、CMV-IgG（见5月16日检验报告单，RUV-IgG31.3IU/ml（参考值0-13）CMV-IgG8.4HIU/ml（参考值0-1.2），提示被鉴定人①某甲曾感染过风疹病毒和巨细胞病毒，而且测定值高出正常值3倍及8倍以上，对此医方应进行孕期的血清学监测。
研究表明巨细胞病毒所引起的先天性感染最常见的，可以通过胎盘传染给胎儿，而且通常是全身性的，因此会影响到许多器官，出生后的典型症状包括子宫内生长迟滞，小头、肝脾肿大，病理性黄疸、听力及视力受损…这些症状可单独出现或合并出现。
综上情况分析考虑，医方对被鉴定人①某甲产前检查措施不完善，诊疗行为存在过错。
3．关于胎儿先天性畸形与超声检查的分析
临床诊疗指南—妇产科学分册第277-278页载：应用超声检查胎儿先天性畸形应是首选的方法，绝大多数胎儿先天性畸形可在产前诊断，但由于胎儿的各器官发育不同步以及各种因素的影响，不同孕周以及不同类型的畸形其诊断率不尽相同。对一些较少见或小部分形态异常以及可以纠正的畸形等，在适当的条件下超声可以诊断，但其诊断率可能不高，甚至受各种因素影响而不能及时诊断。
产前诊断技术管理办法、超声产前诊断技术规范记载：三、超声产前诊断应诊断的严重畸形，根据目前超声技术水平，妊娠16周-24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。
医学研究表明，胎儿先天性畸形发生的原因比较复杂，主要有两个方面，一是遗传因素，二是环境因素，包括营养、疾病、感染、用药和接触有害物质等，如胚胎时期（代孕的前3个月）受各种感染或接触放射线，化学物质药物以及代孕期间母亲生病等，据资料报道，单纯由遗传因素造成的先天性畸形达10%-25%。在很多情况下，先天性畸形的发生是环境因素引发的，或者是由遗传因素和环境因素共同作用的结果。病毒感染可致畸病毒感染有风疹、巨细胞病毒感染、水痘及单纯疱疹B。(1)风疹，前四周受感染致畸危险为61%，5-8周时为26%，9-10周时为6%。风疹综合征的畸形包括眼、耳、心、造血系统，中枢神经系统、肺、肝和骨…(2)…(3)巨细胞病毒感染，大约有10%的感染胎儿出现神经系统损伤，可有智力低、耳聋还可有低出生体重、小头、肝脾肿大及血小板减少性紫癜、视神经萎缩等。
产前超声检查指南（2012年版），产前超声检查是应用超声的物理特性对胎儿及其附属物进行影像学检查，是了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用无创可重复的方法。然而由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿的后期发育做出预测，所以超声诊断不等同于临床诊断。产前超声检查的分类及时机：（一）分类1.早孕期（孕13+6周以内）。2.中晚孕期(1)一般超声检查（I级）；(2)常规产前超声检查（II级）；(3)系统产前超声检查（III级）；（4）针对性产前超声检查（IV级）。
III级系统产前超声检查，检查内容(1)胎儿数目；(2)胎方位；(3)观察并测量胎心率；(4)胎儿生物学测量；(5)胎儿解剖结构检查①胎儿头颅②胎儿颜面部，观察上唇皮肤连续性③胎儿颈部④胎儿胸部⑤胎儿心脏⑥胎儿腹部⑦胎儿脊柱⑧胎儿四肢…。注意事项(1)虽然系统产前超声检查（III级），对胎儿解剖结构进行系统筛查，胎儿主要解剖结构通过上述各切面得以观察与显示，但望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查出是不现实也是不可能的。针对性产前超声检查（IV级），一般产前超声检查I级，常规超声检查（II级），系统产前超声检查（III级）发现或疑诊胎儿异常，有胎儿异常的高危因素，母体血生化检验异常等均可进行针对性产前超声检查（IV级）。胎儿畸形产前超声诊断学第三节胎儿颜面部畸形的超声诊断，第458页载：耳畸形，产前超声关于胎儿耳的观察，文献报道较少，这可能与常规超声检查不包括对胎儿耳的观察和记录有很大关系。另外，胎儿耳部常受胎儿体位的影响，靠近探头侧的胎儿可清楚显示，而远离探头测胎儿常显示困难，在正枕前或后位时，可观察到胎儿双儿图像，在超声图像上，外耳结构在外耳矢状面上显示最清楚，无耳畸形表现为外耳及外耳道不能显示，小耳畸形则表现为正常耳形态消失，代之为团状，点状或形态明显畸形的软组织回声，常伴外耳道缺如声像。
审阅病历材料，(1)医方对被鉴定人①某甲孕早期、超声检查、孕中晚期I、II、III级超声检查内容及操作符合医学规范要求。但医方对该孕妇存在的妊娠期糖尿病，生化血清检验IgG（风疹病毒、巨细胞病毒）阳性、且化验数值升高明显的高危因素缺乏缜密的分析，被鉴定人①某甲存在进行针对性产前超声（IV级）的适应条件，医方未给予针对性产前超声检查（IV级）。产前诊断第173页载：超声诊断胎儿畸形孕18-20周行产前超声检查能诊断出大部分胎儿结构畸形，由于大部分孕妇没有先天性畸形胎儿发生的高危因素，达到需要所有超声医生检查时非常仔细地评价是否存在胎儿畸形，如果超声检查只包括胎儿是否存在活胎儿个数，先露孕周胎儿生长情况评价，羊水量估计及胎盘位置等内容是不完全的。用一种系统方法来评价胎儿是否存在畸形至关重要，这往往需要通过对胎儿不同的部位如头、脊柱、胸腔、腹部和四肢等进行连续性检查才能达到。虽然超声检查不包括一些微小解剖结构的观察，但是理想的检查应包括对各个解剖部位的检查，面部、外生殖器、所有四肢包括指（趾）、颈部皮褶厚度等。因此，医方对被鉴定人①某甲产前中晚期存在的妊娠高危因素风险评估不足，行超声检查措施不完善，诊疗行为存在过错。
4．关于告知义务及注意义务的分析
医事法第62页载：告知义务又称为说明义务，是指医生应以合理的方式就患者的病症、病情、治疗方法及可能发生的后果等事项向患者作充分详尽的说明，以帮助患者正确地作出决定。第66页载：注意义务抽象地说是指不使有害结果发生，而使意识集中谨慎行事的义务。注意义务涵括结果预见义务和结果避免义务两部分。结果预见义务是指行为人根据行为时的具体情况所负有的应当预见自己的行为可能引起结果发生的义务。结果避免义务是指行为人所负有的避免因自己的行为而发生危害结果的义务，或使自己的行为发生危害后果的几率降低的义务。
产前超声检查指南一基本要求…二管理l…2…3…4．进行服务告知，将本机构开展的产科超声检查服务内容告知孕妇，III级和Ⅳ级产前超声检查应与服务对象签署知情同意书。
审阅病历材料，医方与被鉴定人①某甲在2014年6月11日孕28周时签署了妊娠糖尿病知情同意书，其中对胎儿及新生儿的影响有关条款第2条载：先天畸形发生率为6-8%，是普通孕妇的3倍，第3条胎儿宫内发育受限。应视为医方尽到了告知说明义务和结果预见义务，但医方未能结合被鉴定人①某甲的病情，如B超检查、胎儿发育偏小以及血清IgG检验阳性升高作出解释和说明，同时也未对会出现什么结果的先天畸形作相应的说明告知，另外也未与服务对象签署III级系统超声检查所应告知内容的知情同意书。综上情况分析，医方未尽充分告知说明义务和结果避免义务。
（三）关于某医院对被鉴定人①某甲诊疗行为过程存在的违反医疗服务合同义务之处与被鉴定人②某丁右耳先天性畸形的不当出生后果之间因果关系、责任程度的分析：
1．某医院对被鉴定人①某甲的诊疗过程中存在以下违反医疗服务合同义务之处：
(1)病历书写不规范。
(2)未尽充分的告知义务和结果避免义务。
(3)对被鉴定人①某甲产前检查（孕期检查）措施不完善、检查不细致。
(4)未尽高度谨慎的注意义务，对被鉴定人①某甲妊娠中晚期存在的妊娠高危因素风险评估不足，超声检查措施不完善（未给予针对性产前超声检查）。
2．医方上述违反医疗服务合同义务之处中的第(1)项、第(2)项与被鉴定人②某丁以右耳先天性畸形的不当出生后果之间不存在必然的因果关系。医方上述违反医疗服务合同义务之处中的第(3)项、第(4)项与被鉴定人②某丁以右耳先天性畸形的不当出生后果之间存在一定的因果关系，鉴于目前我国医学超声的局限性及临床患者身体情况等多种因素的影响和超声检查不能检出所有胎儿的畸形，故此建议医方负轻微责任。
（四）关于被鉴定人某丁的伤残等级的分析
审阅病历材料，结合我所对被鉴定人某丁目前情况的检验所见，依据人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）的第2.10.22条、第2.10.23条相关规定，被鉴定人某丁右耳廓畸形的伤残程度属十级（伤残率10%）；某丁右耳听力下降的伤残程度属十级（伤残率10%）。
综上，被鉴定人某丁的伤残程度属十级，累计伤残率15%。
（五）关于某丁的后续治疗的分析
审阅病历材料，根据某丁的目前情况，结合临床诊疗指南及人身损害后续诊疗项目评定指南（试行）综合分析，耳廓畸形可根据病情于9岁以后（最佳为15岁以后）安排行整形手术矫治之，但因被鉴定人外耳道闭锁影响听力，可在学龄前行耳道及鼓室成形术治疗，参照北京地区三甲医院收费标准，费用约需10万-15万元，但因不同医院的收费不同，且在治疗过程中难免会发有未能预料的病情发生，因此具体费用建议以实际发生为准。
五、鉴定意见
（一）被鉴定人某丁的伤残程度属十级，累计伤残率为15%。
（二）关于某医院在对被鉴定人①某甲诊疗过程中存在以下违反医疗服务合同义务之处：
1.病历书写不规范。
2.未尽充分的告知义务和结果避免义务。
3.对被鉴定人某甲产前检查（孕期检查）措施不完善、检查不细致。
4.未尽高度谨慎的注意义务，对被鉴定人某甲妊娠中晚期存在的妊娠高危因素风险评估不足，超声检查措施不完善（未给予针对性产前超声检查）。
（三）某医院上述违反医疗服务合同义务之处中的第1项、第2项与被鉴定人②某丁以右耳先天性畸形的不当出生后果之间不存在必然的因果关系。医方上述违反医疗服务合同义务之处中的第3项、第4项与被鉴定人②某丁以右耳先天性畸形的不当出生后果之间存在一定的因果关系，医方负轻微责任。
（四）被鉴定人某丁的后续治疗：项目：耳廓整形手术；耳道及鼓室成形术。费用：参照北京地区三甲医院收费标准，费用约需10万-15万元，但因不同医院的收费不同，且在治疗过程中难免会有未能预料的病情发生，因此具体费用建议以实际发生为准。
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本文整理：北京医盾
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